生殖器官結核症狀與治療

  【綜述】   結核病至今仍然為我國易見病態之一。

  【綜述】

  結核病至今仍然為我國易見病態之一。少女生殖器官結核在盆腔炎中並非不相對易於遇到,且病程緩慢、隱蔽,其結核菌可隨月經血排出,對四周環境為一傳染源。為了大幅度降到我國結核病疫情,應該重視生殖器官結核的預防。 copyright dedecms

  【診治】 織夢好,好織夢

  為進一步提高診治率,必需對可疑徵象不輕易放過,如不孕病者有月經稀少或閉經者,未婚而有低熱、過瘦者,慢性盆腔炎久治不愈者,有結核病接觸史或本人曾有結核病史者應首先思考生殖器結核的可能。

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  生殖器結核病者中約百分之二十有家族結核病史;百分之五十之上初期曾有過盆器外的結核病,易見者為肺結核、胸膜炎,其次為結核性腹膜炎、結節性紅斑及腎、骨結核等。如分析這類病史,須非凡警惕本病的可能。不孕常常是本病的首要或唯一特點。因此,對這類發病的人應仔細查問相應結核病史,去胸部X線體檢。如懷疑生殖器官結核而又缺乏明確體徵,則須進一步經過內膜病理體檢或細菌學體檢、子宮輸卵管造影等輔佐診治方法明確鑿診治斷。

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  部分生殖器結核發病的人有長期慢性耗費病史,食慾差、過瘦,易於疲乏乏力,保持午後低熱或月經期發熱,月經不規則,長期下腹部隱痛。年青女生查有附件炎性腫塊,幾乎即可診治為附件結核。對於無突出傳染病史,病程經過緩慢,通常治理效果不好的附件炎塊應思考為結核性。 dedecms.com

  【治理措施】 本文來自織夢

  生殖器結核診治一經明確,不論病的進程輕重,均應給予利用治理,尤其輕症發病的人,難以肯定其病灶是否已靜止或康復,為避免日後發病的人萬一免疫效果降到,病的進程有發展可能;即使無突出特點,亦應曉以利害,說服其接受治理。

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  現在生殖器結核治理,包括通常治理,抗結核藥物治理及手術治理。 本文來自織夢

  一、通常治理 生殖器官結核與其它器官結核類似,是一慢性耗費性病態,機體免疫效果的強弱對繼續病態的發展,致使病灶癒合,避免藥物治理後的再次發病等起很緊要用處,故急性期發病的人至少需臥床休息3個月。病變受到阻礙後可令從事輕度活動,但也要注重休息,大增養分及富於維生素的食品,夜間要有充足睡眠,精神須愉快。非凡對不孕婦女更要去安慰鼓勵,解除思想顧慮,以利於身體上下健康情況的恢復。 內容來自dedecms

  二、抗結核藥物的治理 抗結核藥物的呈現,使結核病的治理滋生了大的變革和飛躍,其它治理措施已大多廢棄,以前需求手術的病例也為安全、簡便、更有效的藥物治理所替代。但為了要達到夢想療效,必需貫徹合理化治理的五項原則,即初期、聯合、適量、足程和規則使用敏感藥物。初期結核病變處於細菌繁殖階段,病變愈早愈新鮮,血供愈佳,藥物愈易滲入;治理利用可避免延誤而形成難治的慢性乾酪化病灶。聯合用藥能殺死天然耐藥菌或阻止繁殖、產生抗藥性結核菌的機會大大降到,但因為藥物治理療程長,發病的人往往不易堅持,呈現太過提早停藥或不規則服藥等狀況,致使治理失敗。為此臨床大夫更應注重規則及足程這兩個原則,關注發病的人治理狀況,加強對發病的人的督導,禁止中途停藥或任意換藥,治而不完全,置成耐藥、難治等惡果。 copyright dedecms

  因為生殖器結核發病的人相對地說量較少,難以去很好地臨床對照試驗,因此應用的治理方案均來自肺結核的治理心得。 織夢內容管理系統

  (一)抗結核藥物的用處機理(A菌群),以及消滅緩慢和間歇繁殖的B、C結核菌群,以降到再次發病。現在最常用的抗結核藥物有5種。

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  1.異煙肼(I,isoniazid),是多種治理方案中最常用的藥物。其特徵是療效較好,用量較小,易於口服。每日300mg口服或肌注;如1周給藥2次,每日劑量為15mg/kg重量。缺點是可併發四周神經炎,其前驅特點為蟻走感及腳灼熱感,發作與維生素B6缺乏(因為進食I,致使維生素B6排出量大增)相應,故在治理過程中宜加服維生素B630mg/d。另外I有損害肝臟用處。在治理過程中呈現輕度肝效果異常(血清轉氨酶升高)者可佔10~百分之二十,但即使持續治理血清SGOT水平仍可恢復正常。偶有去性肝損害滋生,>50歲者可達2~百分之三,飲酒大增其危害性,但<20歲發病的人則很少滋生。因此對進食常規劑量I的發病的人,須交待肝炎相應特點,囑其分析迅速報告大夫。每月就診時應注重查詢,作肝效果生化查驗。如SGOT活性升高大於正常值5倍則須迅速停藥,換其它抗結核藥物替代。那樣就可大大降到較重肝臟損害的滋生率。滋生藥物過度敏感用處,如狼瘡樣綜合徵(抗核抗體常陽性),風溼症候群,粒細胞降到等少見,萬一分析,迅速停藥,代之以其它藥物。 內容來自dedecms

  2.利福平(R.rifampicin),結核桿菌對之高度敏感,是對A、B、C,3種菌群均有殺菌用處的唯一藥物。口服劑量:10mg/(kg・d)直至600mg/d或1周2次。通常毒性較低,最易見為胃腸道用處及通常過度敏感用處,如發熱、頭痛、筋骨痛(總稱流感綜合徵)、皮疹等,偶可滋生血小板降到,因此,應囑付發病的人注重有無表皮瘀斑、紫癜或血尿呈現。 織夢好,好織夢

  3.鏈黴素(S)(A菌群)的殺菌用處大於對細胞內(B、C菌群)菌群的用處。劑量1g/d,如每週2次,則日劑量為20~30mg/kg重量,需求肌注對臨床應用帶來不便。首要副用處是聽覺器官及前庭平衡器官的慢性損害,引發耳聾、耳鳴、眩暈及平衡障礙。為此約有百分之十用藥發病的人需停藥。在治理過程中,發病的人就診時,應注重詢問相應聽力及前庭效果狀況,年紀>50歲的用藥者須按期體檢高頻聽覺。另外,還偶可滋生腎毒性併發症。

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  4.吡嗪醯胺(pyrazinamid,Z),但僅對細胞內菌群有殺滅用處。口服劑量20~40mg/kg,直至日劑量2g;每週兩次治理的日劑量為50~70mg/kg,副用處很少滋生,以高尿酸血癥及肝毒性多見。 copyright dedecms

  5.乙胺丁醇(ethambutol:E),亦是現在臨床常用的抗結核藥,常用劑量15~25mg/(kg・d),或50mg/kg,1周2次。偶可滋生視神經炎,但劑量<25mg/kg,極少滋生,停藥後可恢復。因此用藥期間應注重詢問發病的人的視覺狀況,對大劑量用藥者,須按期體檢視力和綠色視覺。 織夢內容管理系統

  (二)抗結核藥物與結核桿菌某些特性的關係4種類別已如上述,抗結核藥物對各類菌群和細菌四周環境酸鹼度的相異而有相異的殺菌及抑菌用處,如I對細胞外及生長於吞噬細胞中的活躍菌群(A、B菌群)有殺菌用處,S僅在鹼性微環境中對細胞外菌群(A菌群)能發揮最大功效,而Z則在酸性環境下對細胞內B菌群有效。因此隨著病程的進展,上述抗結核藥物的用處有較大差異。 本文來自織夢

  結核病變初期,組織部分pH值呈微酸性(pH6.5~7),以A菌群為主,I起首要殺菌用處,S次之。隨著病的進程進展,組織pH值降到,B、C菌群遞增,Z和R起殺菌用處,而I僅有抑菌用處。經治理炎症用處受阻礙,pH值回升,這時R為首要殺菌藥物,S、I也有局部用處,Z用處減弱。如炎症再次發病,pH值降到,又恢復到B菌群為主的態勢,聯用I、Z治理優於I單用。 本文來自織夢

  某些治理方案中藥物的選取,和用藥時段長短,都對於上述規則設計制定。 dedecms.com

  (三)常用的治理方案,治理應該保持到宿主機體抵禦疾病的能力足以繼續殘留傳染為止,又把利福平(R)、乙胺丁醇(E)等較強用處的抗結核藥物排斥在標尺療程之外,列入二線藥物,只在標尺療程效果不佳或已產生耐藥性時才思考應用。為達到上述要求,通常須堅持治理(8個月),那樣長時段的治理用藥,故稱長程療法,發病的人往往不易堅持,致使治理失敗。 織夢內容管理系統

  近10餘年來經過動物測試及不少治理肺結核的臨床心得,治理包含I、R、E或Z,短至9個月,個性6個月,所得效果可與長程療法相媲美,康復率高,再次發病少,為現在普遍應用。短程療法的唯一缺點是肝臟毒性較大,萬一治理失敗,R不能作為後備藥物而加以運用。 織夢內容管理系統

  另外,為確保發病的人能按時服藥,提倡晨間空腹一次給藥,發病的人易於接受,並使血內集中有較高的藥物濃度。藥物濃度頂峯的殺菌用處要比經常低血濃度的效果比起來好;在療程的鞏固階段改用間歇給藥,效果與連續給藥類同。 本文來自織夢

  抗結核藥物治理方案現在常用符號代表,如2IRSZ/4I3R3E3,告訴我們前2個月為強化階段,聯合應用異菸肼(I)、利福平(R)、鏈黴素(S)及吡嗪醯胺(Z);後4個月為鞏固階段,異菸肼、利福平及乙胺丁醇(E)、每週3次給藥。 內容來自dedecms

  1.長程療法:

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  (1)以前的標尺治理方案S(日劑量0.75~1g、肌注),I(日劑量300mg),對氨基水楊酸(PAS)(日劑量9~12g,分2~3次進食),共2~3個月;然後I、PAS、10~15個月,總療程為12~18個月,這一方案現已基本廢棄。 內容來自dedecms

  (2)IRS(S日劑量0.75g肌注,如間歇給藥,每週2~3次,每次1g;R日劑量600mg晨間空腹頓服;I常規劑量),2~3個月,然後I、R,總療程12個月。

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  (3)IRE(日劑量:I300mg、R600mg、E750mg),2~3個月,然後I、E,總療程12個月。 織夢內容管理系統

  2.短程療法: 本文來自織夢

  (1)I(日劑量300mg)、R(日劑量600mg)、加用S(日劑量1g、肌注)或Z(日劑量1g),共2個月;繼服I、R,4個月;如思考有對I耐藥可能時,一開始即改用E(日劑量0.75~1g),嚴格按要求去治理,是避免滋生抗藥菌株的緊要措施。 本文來自織夢

  (2)1 IRSZ/5S2I2Z2 織夢好,好織夢

  (3)2 IRSZ/4R2I2Z2

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  普遍認為R、I聯用比任何其它治理方案都更有效,停藥後再次發病率比經過相與此同一時段間的其它任何藥物治理都低,但保持聯合應用這兩種藥18個月,就無任何優點,且肝毒性最大。如因副用處不能持續應用R時,則改為ISE三藥合用,2個月後停用S,其它兩藥持續進食16個月。

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  3.皮質甾體激素的應用,以促進病變所滋生的炎性用處。假如化療適當,對病態發展無不利危害。其適應徵為各種結核性漿膜炎,如生殖器結核併發結核性腹膜炎,盆腔結核且中毒特點較重病例。在有效抗結核藥物聯合治理基礎上加服強的鬆(日劑量30~40mg),1~2周後漸漸遞減,療程4~8周。高度虛弱和身體上下特點較重發病的人,較小劑量強的鬆(日劑量30mg)常能使特點準時促進和退熱。 織夢內容管理系統

  4.氟嗪酸的應用(ofloxaxin)屬喹諾酮類抗菌藥。這類藥物是全新的、全人工合成的抗菌藥物,抗菌譜廣、抗菌用處強大,口服吸收較好,毒副用處較少,胃腸道不舒適症狀<百分之一;個別發病的人可能有頭痛、失眠等中樞神經系統用處。長期進食發病的人可令耐受,且無突出肝功損害。據Yew(1990)報道,氟嗪酸與二線抗結核藥聯合應用,按日劑量800mg進食8~12個月,能很快溶菌,獲滿足療效。現在已有人用於對R或E耐藥的肺結核發病的人,氟嗪酸(300~600mg,每日分一二次空腹服)與其它2種未曾用過的抗結核藥物(PAC、卡那黴素、Z等,按常規劑量和方法)聯合應用,取得很好效果,值得借鑑。 dedecms.com

  三、手術治理 生殖器結核以抗結核藥物治理為首選,通常不作手術治理。僅有在:①藥物治理6個月,盆腔包塊保持存在;②多種藥物耐藥;③特點(盆腔痛苦或子宮異常出血)保持或再次發病;④藥物治理後病變再次發病;⑤瘻管未能癒合;⑥懷疑此外有生殖道腫瘤存在等,方思考手術治理。 copyright dedecms

  為禁止手術時傳染擴散,降到盆腔器官廣泛粘連、充血而致使手術操作艱難,也有利於腹壁切口的癒合,術前應作抗結核治理一二個月。 織夢內容管理系統

  手術併發症現在雖已很少,但在術時仍應高度警惕。凡炎塊粘連較重,分離時損傷鄰近臟器,可能滋生瘻管,故在分離粘連時應禁止用力作鈍性剝離。一經在器官間作出分離線後,即作鏡性剝離,每次宜少剪,循序漸進。陳舊腸管彼此間粘連不必予以分離。愈著性粘連寧可殘留小部分宮壁或輸卵管附著於腸管或膀胱,比強行切除全部更為安全。如遇盆腔器官粘連較重、廣泛,應查明圓韌帶,首先遊離子宮底,便於確鑿手術方向,去剝離。 織夢好,好織夢

  如有盆腔結核所形成的瘻管,手術前應作泌尿系及全消化道X線體檢,以瞭解到瘻管的全部狀況後,纔可去手術。術前數日開始服新黴素去腸道預備。 dedecms.com

  手術已將子宮及雙側附件完整切除,腹腔內病灶全部除淨,無並存其它器官結核,則術後再作一二個月抗癆治理即可,禁止再次發病。 內容來自dedecms

  【發作機理】

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  一、病原菌 結核桿菌是一類細長的桿菌,有分枝生長趨勢,屬分枝桿菌屬,延長染色時段才能著色,萬一著色後可反抗鹽酸酒精的脫色用處,故又稱抗酸性桿菌。本菌屬種類頗多,對人類有致病力的通常為人型及牛型兩種,前者首先傳染肺部,後者則著先傳染消化道,然後再分別經過各種途徑傳播到其它器官,包括生殖器官。最近來許多國家重視非經典分枝桿菌對人類的傳染,當中有引發人類結核樣病變的類結核桿菌。我國非經典分枝桿菌肺部傳染的發作率約佔分枝桿菌肺部傳染的4.百分之三。 copyright dedecms

  Mitchison(1980)對於結核菌的代謝生長特性,將在結核病灶中的結核菌群,分為4類:A群,在初期活躍病灶中不少存在於細胞外;B群,生長於酸性環境中的巨噬細胞內,量較少;C群,繁殖緩慢或間歇繁殖,量少;D群,完整不繁殖。上列4類結核菌對抗結核藥物呈現相異用處,如D群,任何抗結核藥物對之都不起用處,僅單靠機體免疫效果加以清除或細菌自身衰亡。 內容來自dedecms

  致病性結核桿菌需氧,但在缺氧狀況下雖不能繁殖,仍能存活較長時段。養分要求較高,在很好環境下,生長緩慢,約18~24鐘頭才能繁殖一代(通常細菌平均20分鐘繁殖一代),給培養帶來較大艱難,通常均需去動物接種。但臨床運用生長緩慢這一特徵,題出間歇給藥方案,可取得與連續給藥相同效果。

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  結核菌常自發基因凸變,因而有原發對某種抗結核藥物耐藥的結核菌株,此外原發耐兩種藥物的菌株極少。單一用藥易使菌群中的敏感菌株淘汰而耐藥菌株獲繁殖優勢,聯用三種藥物則幾乎無耐藥菌株存在。 copyright dedecms

  二、傳播途徑 傳染以繼發性為主,首要來源於肺和腹膜結核。傳播途徑可能有以下幾種: copyright dedecms

  (一)血行傳播。結核菌首先侵入吸氣道。動物測試證實,注入2~6個結核菌即能產生病變,並過快傳播,在肺、胸膜或周圍淋巴結形成病灶,然後經血循環傳播到內生殖器官,首先是輸卵管,逐漸波及子宮內膜及卵巢。子宮頸、陰道、外陰傳染少見。 本文來自織夢

  有證據,如肺部原發傳染接近月經初潮時,經過血運播散(即致敏前期菌血症),累及生殖道的可能性大大大增,此時組織用處不突出,臨床也無特點。循環內結核菌可被網狀內皮系統清除,但在輸卵管可形成隱伏的轉移灶,它處於靜止階段可長達1~10年,個性更長時段,直至在某些元素用處下,部分抵禦疾病的能力低下,隱伏病灶重來激活,傳染再次發病。因為這種緩慢無特點過程常常使肺部的原發作灶完整被吸收而不留有可被放射線診治的痕跡,這幾乎是生殖道結核明確鑿診治斷時的普遍情況。

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  (二)腹腔內直接蔓延、腸繫膜淋巴結結核乾酪樣變破裂或腸道、膀胱結核與內生殖器官滋生廣泛粘連時,結核桿菌可直接蔓延到生殖器官表面。輸卵管結核常與腹膜結核並存,可能先有輸卵管結核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能雙方均系血行播散的理論。

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  (三)淋巴傳播,如腸道結核,經過淋巴管逆行傳播到內生殖器官,因為需求逆行播散,因此少見。 copyright dedecms

  (四)原發性傳染,形成原發作灶的可能性還有爭論。男生泌尿生殖系統結核(如附睾結核)病者,經過性生活直接傳染其性偶,形成原發性外陰或宮頸結核,雖曾見諸文獻報道,但精液內不常分析結核桿菌,並在這些病例中不可能排除在肺或其它部位存在初期無特點的原發性病灶。Sutherland(1982)在128例少女生殖道結核病者中分析有5例(3.9%)其配偶有活動的泌尿生殖道結核,不過這5例中有3例其配偶還有生殖道外結核。 內容來自dedecms

  【病理變化】 內容來自dedecms

  當結核桿菌傳染到一易感宿主後,部分組織首先呈現多形核白細胞的炎性滲出,48鐘頭內即被單核細胞所代替,並變成結核桿菌在細胞內繁殖複製的最初場所。當細胞免疫呈現後,結核桿菌被消滅,組織滋生乾酪性壞死。接著如傳染灶重來激活,乃引發增生性肉芽腫病損―結核結節。經典的組織圖像,四面圍以同心層的類上皮細胞及多核鉅細胞,其外周為淋巴細胞,單核細胞及成纖維細胞浸潤。 本文來自織夢

  少女生殖器官結核中輸卵管是受累最多的部位,佔90~百分之100,多為雙側性。子宮受累為50~百分之六十,幾乎全部在子宮內膜,很少侵入肌層。卵巢結核常從傳染的輸卵管直接蔓延而來,因為卵巢四周有一層堅韌的白膜,傳染率低於子宮內膜,佔20~百分之三十,至少有一半為雙側性。宮頸結核來源於子宮內膜結核的下行傳染,如作連續宮頸切片並不不相對易於遇到,可佔5~15%。陰道、外陰結核偶見,約佔百分之一。 織夢好,好織夢

  一、輸卵管結核 因為相異的傳染途徑,結核性輸卵管炎前期大致有3種類別。 dedecms.com

  (一)結核性輸卵管四周炎,開始並不波及深層肌肉和粘膜組織,常常是瀰漫性結核性腹膜炎或盆腔腹膜炎的a分,整個盆腔器官、腸管、腸繫膜、腹膜的漿膜面和子宮表面均有許多散在的灰白色、大小不等的乾酪化結節,直徑自數mm到1cm,整個漿膜面充血、腫脹,可能呈現少量腹水。 copyright dedecms

  (二)間質性結核性輸卵管炎,病灶開始相對限制,持續發展則向粘膜和漿膜方向侵犯。這一類別顯系血行播散而來。 內容來自dedecms

  (三)結核性輸卵管內膜炎,常滋生於輸卵管的遠側端。傘端粘膜腫脹,管腔逐漸變大,粘膜皺襞因為壞死及表面上皮剝脫而互相粘連。但傘部不務必閉鎖,可滋生外翻而仍持於開放。此型多半經過血行傳染,繼發於結核性腹膜炎者(結核桿菌自輸卵管傘部侵入)較為少見。據統計結核性腹膜炎病者中僅13.5%有生殖器結核,而生殖器結核並有腹膜結核者卻佔32.8%,說明在輸卵管傘端開放狀況下,結核桿菌可從輸卵管直接擴散至腹膜,這一狀況亦可解釋為何結核性腹膜炎少女多於男生。 織夢好,好織夢

  隨著細菌毒力及機體抵禦疾病的能力的相異,病變持續發展,大致又有兩種類別: 織夢內容管理系統

  1.增生粘連型,百分之八十屬於此類,病變進展緩慢,臨床症狀模糊不顯。輸卵管壁增厚,顯得粗大僵直。管口雖可能開放,但在管腔內任何部位均可呈現狹窄或阻塞。切面可在粘膜及肌壁找到乾酪性結節樣病變(照片1),慢性病例可能滋生鈣化。有時粘膜滋生增生性病變,增生的粘膜皺襞很似腺癌。當病變擴展到漿膜層或輸卵管全部破壞後可能有乾酪樣滲出物,後經肉芽組織侵入,致使輸卵管與鄰近器官緊密粘連。有時與腸管、腸繫膜、膀胱及直腸粘連,形成1個不易分離的炎塊;較重者手術時無法進入腹腔。但腹水不顯著,如有,常形成包裹性積液。因為緻密的粘連,可併發腸梗阻。

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  照片1 輸卵管結核 織夢內容管理系統

  2.滲出型,輸卵管顯著腫脹,粘膜破壞較劇,管腔佈滿乾酪樣物品,管壁增厚,形成結核性輸卵管積膿。常與四周鄰近的腸管、網膜、壁層腹膜、卵巢及子宮等緊密粘連,但有局部可與四周無粘連,活動度大而誤診為卵巢囊腫。漿膜層表面可能有少數結節,通常不顯著,不易引人注重。較大的輸卵管積膿常波及卵巢而形成結核性輸卵管卵巢膿腫,有時亦有輸卵管積血或積水者。 copyright dedecms

  結核性輸卵管積膿的膿液中,常常已不含細菌,但極易滋生通常化膿細菌的繼發傳染,這時可引發較重下腹痛、發熱、白細胞遞增等炎症特點,可在一側捫到過快增大的痛性包塊。這類膿腫易向鄰近穿破,形成慢性瘻管。急性期錯誤地行切開引流術,更加易於滋生瘻管,個性滋生腸梗阻。 copyright dedecms

  二、子宮結核 子宮大小、形態均可能正常,結核病變大多限制於子宮內膜,首要在宮底部和子宮兩角,多半從輸卵管管腔下行、擴展而成,少數較重者可累及肌層。初期病者子宮內膜的變化很難與子宮內膜炎分別,有時除少數散在的結節外,其餘內膜及腺體基本正常。結節四周內膜的葡萄糖含量低,保持在增生期態勢,在結節更外圍的內膜則有經典的分泌期變化,故月經多無變化。因為內膜週期性脫落,沒有足夠時段形成廣泛而較重的內膜結核灶,乾酪化、纖維化以及鈣化等情況亦很少見。少數較重病例則可累及肌層,內膜部分或全部破壞,為乾酪樣組織所替代或形成潰瘍,最後滋生子宮積膿,子宮內膜效果完整喪失而呈現閉經特點。尚有一類少見的增生型內膜結核,宮腔佈滿乾酪樣肉芽腫樣組織,排出不少漿液性惡臭白帶,子宮球形增大,易與宮體癌混淆。 本文來自織夢

  三、卵巢結核 常雙側受侵犯,有卵巢四周炎及卵巢炎兩型。前者由輸卵管結核直接蔓延,在卵巢表面有結核性肉芽組織,與輸卵管粘連形成輸卵管卵巢腫塊,亦常與腸管或網膜粘連。卵巢炎乃血行播散所致,病變在卵巢深層間質,形成結節或乾酪樣膿腫,而皮質部往往正常。這種類別較少見。 dedecms.com

  四、腹膜結核 瀰漫性粟粒型腹膜結核可在整個腹膜壁層及腹、盆腔內器官的漿膜層上有許多散在的灰白色、大小不等的乾酪樣結節,整個腹膜面充血、腫脹。若為急性粟粒性結核,可呈現腹水,結節逐漸纖維化,腹水亦漸被吸收,結核病變暫時好轉或粘連,形成包裹性積液。有時乾酪化結節破潰、壞死而成潰瘍或夾雜化膿菌傳染,致盆腹腔反再次發病炎,最後形成廣泛粘連及不規則包塊,個性形成“冰凍盆腔。” 織夢內容管理系統

  五、子宮頸結核 宮頸結核較上述部位的結核病變少見。病變可分為4型,易與子宮頸炎或子宮頸癌相混淆,須經過活檢、病理體檢去分別。 本文來自織夢

  (一)潰瘍型,較表淺,邊緣較硬,界限突出,基底部高低不平,呈灰黃色,為最易見的宮頸結核類別。 dedecms.com

  (二)乳頭型,呈乳頭狀或結節狀,灰紅色,質脆,狀如菜花,頗似菜花型子宮頸癌。

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  (三)間質型,累及宮頸的全部纖維肌肉組織,使宮頸腫脹肥大,最為不相對易於遇到。 織夢內容管理系統

  (四)子宮頸粘膜型,由子宮內膜結核直接蔓延而來,可見粘膜增生,表面有表淺潰瘍及乾酪樣結節,觸血突出,有時可阻塞宮頸管,置成宮腔積膿。 內容來自dedecms

  六、外陰及陰道結核 兩者均較不相對易於遇到,多半是內生殖道結核病變引發的繼發傳染灶。病變開始可在陰脣或前庭粘膜形成小結節,旋即破潰,呈不規則形態的表淺潰瘍,底部不規則,病程緩慢,久治不愈。可能累及較深組織,形成竇道而有乾酪樣物或膿液排出。陰道結核病灶外觀極似癌變,活組織體檢始可明確鑿診治斷。

  【臨床症狀】

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  少女生殖器官結核,因病程緩慢,病變較為隱伏,臨床症狀隨病程輕重和久暫而有好大差異,有的除不孕外可無任何特點與體徵,而較重病例除有經典的生殖器官的結核性變化外,尚有身體上下突出特點。 dedecms.com

  一、不孕 不孕是生殖器結核的首要特點,以不孕為唯一主訴,看醫生求治,經體檢獲得診治的佔生殖道結核發病的人的40~百分之五十,據統計,本病病者基本上都有原發或繼發不孕,尤以前者為主,可達八成五。因輸卵管首先受累,病變常致傘端或其它節段阻塞、狹窄、或因間質炎症,使輸卵管蠕動異常或粘膜纖毛破壞,危害精子或受精卵的輸送而致不孕。子宮內膜結核抑制受精卵著床而置成不育或流產。 本文來自織夢

  二、下腹墜痛 佔發病的人主訴的第2位,約佔25~百分之五十,通常為長期下腹隱痛,月經前加重,如合併繼發化膿菌傳染,則有突出的腹痛、發熱、壓痛性包塊等類似急性盆腔炎的表現。 本文來自織夢

  三、不規則子宮出血 通常月經不受危害,當引發盆腔器官瘀血或子宮內膜有炎性變化時亦可呈現各種各樣的月經改變。

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  四、白帶遞增 因盆腔或子宮內膜結核病變均可滋生白帶遞增。非凡是宮頸結核時,其分泌體呈膿性或膿血性,有時個性有接觸性出血或臭性膿血帶。 dedecms.com

  五、合併有其它器官結核 生殖器結核病者往往合併其它器官結核,如仔細詢問病史,細緻去身體上下體檢(包括絲體檢),至少百分之八十之上有過生殖器官外結核病灶。與其它器官活動性結核病灶並存者約佔百分之十,最易見者為肺結核、胸、腹膜結核,其次為腎、骨結核。

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  六、身體上下特點 生殖器官結核病者可有結核病的易見特點、乏力、食慾不振、重量緩解、保持傍晚體溫輕度升高,盜汗等慢性耗費特點,但大多數病者缺乏自覺特點,常在系統體檢時分析,實際發病的人中真正發熱者較自覺發熱者多一倍,月經期更突出。 copyright dedecms

  七、體格體檢 對於病的進程輕重,體檢理論有極大差異。無特點者體檢可能無任何異常分析。如有盆、腹膜結核病變、腹部體檢可分析、壓痛、柔韌感及腹水徵。 dedecms.com

  生殖器結核病者的子宮活動度可能正常或因粘連而活動受限。通常子宮常小於正常,經典輸卵管結核可觸及雙側硬索條狀物,較重者,於附件處可觸及大小不等的炎性包塊,固定而有觸痛;持續發展,病變組織壞死,乾酪樣變,纖維化相互混雜堆壘,形成一巨大、質硬而脆、不均勻、高低不平、不活動塊狀物,佈滿盆腔,個性板狀固定,如末期癌症病變,但不固著於盆壁及骶骨,主韌帶不堅硬,亦無硬性結節。 織夢內容管理系統

  【輔佐體檢】 織夢內容管理系統

  一、測試室體檢 測試室常規體檢對診治無大幫助。大大多數發病的人白細胞總數及分類基本正常,慢性輕型內生殖器結核的紅細胞沉降率加速不如化膿性或淋菌性盆腔炎突出,但往往告訴我們病灶尚在活躍,可供診治與治理的參考,因此血沉體檢應列為常規體檢的項目。 本文來自織夢

  二、胸部X線體檢 本病絕大大多數病者繼發於肺部傳染,故胸部攝片體檢應列為常規體檢項目,要點是注重有無陳舊性結核病灶或胸膜結核徵象,陽性分析對診治可疑發病的人有務必參考價值,但陰性卻不應據此否定本病的可能。

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  三、結核菌素試驗 標尺技術是皮內注入0.1ml結核菌素(純蛋白衍化物―PPD結核菌素,等於5倍結核菌素單位),在48~72鐘頭內查驗表皮硬腫、紅暈大小。皮試陽性說明以前曾有過傳染,並不告訴我們試驗時仍有活動性結核病灶,參考價值在於提高懷疑指數,非凡對強陽性發病的人或青春期女生,以分別是否需求作更特異性體檢。要注重的是陰性理論有時也不能完整排除結核病,如受檢對象傳染較重結核病、使用腎上腺皮質激素、老人、養分不良等。 copyright dedecms

  四、血清學診治 最近有應用結核桿菌純化蛋白抗原酶聯免疫吸附試驗來查驗血清中抗純蛋白衍化物(PPD)的特異性抗體IgG和IgA,國內也已用於臨床診治活動性結核病。另外,間接免疫熒光試驗查驗發病的人血清中特異抗體,應用合適的單克隆抗體技術有可能大增對結核菌分別的敏感性和特異性。這些技術的問世和"推銷"應用對生殖器結核帶給了過快和敏感的診治手段。 內容來自dedecms

  五、非凡體檢 生殖器官結核有一半之上累及子宮內膜,且內膜組織易於獲得。因此,內膜的病理體檢以及宮腔分泌體的細菌培養與動物接種均為確鑿診治生殖器結核的方法。但結核桿菌從輸卵管達到宮腔尚未引發內膜顯著病變時,病理組織學體檢無從辨認,作細菌培養或動物接種卻能得到陽性理論,並可藉助藥物敏感試驗瞭解到菌株的耐藥性,作為臨床治理時選取藥物的參考。因此細菌學體檢就顯得更為緊要。但培養理論受培養基的敏感度,取材時段及材料性質等元素危害,加以培養難度較大,耗時較久(6~8周得理論)使細菌學體檢的臨床實用價值受到務必限制。現在通常均此外應用上述3種體檢,診治陽性率有突出提高。 dedecms.com

  (一)診治性刮宮2~3天內或月經來潮12鐘頭內施行最為適合。內膜結核多呈現於鄰近子宮角的部位,應非凡注重在該處取材,又因為初期內膜結核病變小而轉移,應刮取全部內膜以獲得足夠材料,並此外刮取宮頸內膜及宮頸活檢,分組送驗,以免忽視宮頸結核的存在。利取內膜標本分兩組,一組因定於百分之十福爾馬林液送作病理體檢,一組倒入乾燥試管迅速送作細菌培養及動物接種。病理體檢標本最好作連續切片,以免漏診。閉經時段較長發病的人可能刮不出內膜,可收集宮腔血液作細菌培養及動物接種,刮宮手術可激活盆腔結核病灶,為避免結核病擴散,應在術前3天開始,天天肌注鏈黴素1g,術後保持治理4天。 內容來自dedecms

  病理體檢理論陰性還不能排除結核的可能性。臨床可疑者應間隔2~3月重複診刮,如經3次體檢均為陰性,可認為無子宮內膜結核或已康復。 本文來自織夢

  (二)細菌培養及動物接種,用內膜或子宮分泌液直接塗片染色鏡檢,陽性率太低,無臨床實用價值。通常留取一半刮宮標本去細菌培養及動物接種。將子宮內膜碎片在無菌器皿中磨細,種植於適當的培養基上,每週體檢培養物一次,直到2個月或呈現陽性為止。另將磨細的內膜混懸液注入豚鼠腹壁皮下,6~8周後將測試動物處死後取其區域性淋巴結、腰部淋巴結及脾臟作塗抹標本,染色後直接鏡檢,或再去細菌接種培養。 內容來自dedecms

  為了禁止刮宮引發結核播散危險,有人主張收集月經血作培養。方法是於月經期在病者宮頸外套以宮頸帽收集月經血作培養,也可在月經期第1二天在窺器直視下取經血培養,但較子宮內膜細菌學體檢陽性率要低。月經間歇期宮頸分泌體的培養,雖不受時段限制,可反覆去,但陽性率更加低。 copyright dedecms

  上述細菌培養及動物接種雖可確鑿診治,有時須反覆去才獲得結核桿菌的陽性用處,故通常定為至少3次陰性才能排除結核。 織夢內容管理系統

  (三)子宮輸卵管碘顯影劑造影,對於這些特徵,組合臨床高度懷疑結核可能時,基本上可作出生殖器結核的診治。 織夢內容管理系統

  碘顯影劑有碘油及水溶性碘劑兩種,因為碘水較碘油刺激性小,吸收快,沒有引發肉芽腫及油栓可能,並且能看出細微的輸卵管瘻管等優點,現在多半應用碘水作為顯影劑,但其缺點是,如不準時拍片,碘劑在短時段內即消失。 dedecms.com

  造影時段最好選擇在月經淨後2~3天內去。附件有炎性包塊且病者有發熱者禁忌。為避免病灶激活擴散,可於術前後數日內肌注鏈黴素。 dedecms.com

  劉伯寧等把生殖器結核在子宮輸卵管造影的X線片上的特徵,按其診治價值分作兩類: copyright dedecms

  1.較可靠的徵象,具有下述任何一項特徵者,基本可診治為生殖器官結核。 內容來自dedecms

  (1)盆腔中有大多數鈣化點。相當於輸卵管部位的大多數鈣化點,除生殖器官結核外,其它可能性極少(照片2)。 織夢內容管理系統

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  照片2 盆腔絲攝片,顯示多處鈣化

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  (2)輸卵管中段阻塞,並具有碘油進入輸卵管間質中潰瘍或瘻管形成的灌注缺陷。

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  (3)輸卵管有多發性狹窄,呈念珠狀。 織夢內容管理系統

  (4)子宮腔重度狹窄或畸形(照片3)。

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  (1)子宮腔縮小,邊緣毛糙,輸卵管阻塞、僵直,並呈串珠狀 織夢內容管理系統

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  (2)子宮攣縮畸形,左側卵管略顯出

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  照片3 子宮輸卵管結核的碘油造影象 dedecms.com

  (5)碘油管腔內灌注(即碘油進入淋巴管、血管或間質組織中。並具有子宮腔狹窄或變形(照片4)。 本文來自織夢

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  (1)雙側輸卵管梗阻,碘油進入輸卵管峽部、間質部及宮底的血管

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  (2)碘油進入子宮四周血管、淋巴管 織夢內容管理系統

  照片4 子宮輸卵管結核的碘油造影象 織夢好,好織夢

  (6)卵巢鈣化(參閱前照片2)。 copyright dedecms

  2.可能的徵象2項之上者,基本可診治為生殖器結核。 織夢好,好織夢

  (1)盆腔平片中顯示孤立的鈣化點。 織夢好,好織夢

  (2)輸卵管僵硬,呈直管狀,遠端阻塞。 dedecms.com

  (3)輸卵管呈不規則形,並有阻塞。 dedecms.com

  (4)輸卵管一側未顯影,一側中段阻塞並具有間質內碘油灌注。 dedecms.com

  (5)輸卵管遠端閉鎖,而管腔內有灌注缺陷。

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  (6)雙側輸卵管峽部阻塞。 織夢內容管理系統

  (7)子宮腔邊緣不規則,呈鋸齒狀。 dedecms.com

  (8)子宮間質、淋巴管或靜脈內有碘油灌注。 本文來自織夢

  (四)腹腔鏡體檢,並可在鏡下取活檢作病理體檢,腹水作直接塗片,抗酸性染色,鏡檢,或送細菌培養敏感性高度大增。尤其對子宮內膜異位症或卵巢癌的分別價值較大。許多經B超掃描及CT等體檢不能確鑿診治的疑難病例,經腹腔鏡體檢而確鑿診治。不過對病變較重病例,因為緻密粘連常可損傷腸管而列入禁忌,遇此狀況可作一小切口取標本更為安全。 織夢內容管理系統

  【分別診治】 dedecms.com

  下列幾種易見的婦科病態與內生殖器結核的體徵極為一樣,在臨床上常需加以分別。 本文來自織夢

  一、慢性非特異性附件炎及慢性盆腔炎 內容來自dedecms

  病者亦往往不孕,盆腔體徵與內生殖器官結核很一樣,但前者多有分娩、流產和急性盆腔炎病史;月經量通常過多,很少有閉經;當慢性附件炎久治不愈,可做子宮輸卵管造影或診刮,以排除生殖器結核。

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  二、子宮內膜異位症 卵巢的子宮內膜異位症與生殖器結核的臨床症狀有過多一樣之處。如不孕、低熱、月經異常、下腹墜痛,盆腔形成壓痛、固著的包塊等。但子宮內膜異位症發病的人常有去性痛經,在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸後壁常可觸及1~2個或更多硬性小結節。如無上述兩種臨床症狀,診治有艱難時可作腹腔鏡體檢即可明確鑿診治斷。 織夢好,好織夢

  三、卵巢腫瘤 結核性包裹性積液,有時可誤診為卵巢囊種或卵巢囊腺瘤。經過病史,臨床特點,及結核性附件包塊表面不光滑,不活動,四周有纖維性粘連增厚等體徵較易分別。

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  末期卵巢癌發病的人常有惡病質、發熱、血沉加快,除有附件塊物外可在盆腔底部呈現轉移病灶,與盆腔結核合併輸卵管卵巢結核性包塊不易分別,臨床常有將卵巢癌誤認為結核,長期應用抗癆治理,以致延誤病的進程,危及發病的人生命;也有誤將盆腔結核診治為末期卵巢癌而放棄治理。可在B超引導下,作細針穿刺,找抗酸菌及癌細胞。如深不可及,當按狀況作腹腔鏡體檢或剖腹探查,及早明確鑿診治斷,求得適當治理,以拯救發病的人生命。 dedecms.com

  【複診】

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  抗結核藥物治理後,需求有1個密切隨訪階段,經過聯合、適量、規則及全程治理後,再次發病或播散至其它器官者極為不相對易於遇到,療程末尾近結束時,宜重複體檢一次胸X線透視,尿結核菌培養及診刮。在二三年內每6~12個月重複體檢一次。 copyright dedecms

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